Сердцебиение
плода — это основной показатель жизнеспособности будущего ребенка,
который отражает его состояние и изменяется сразу, как только возникает
какая-либо неблагоприятная ситуация. Именно поэтому врачи контролируют
работу сердца малыша на протяжении всей беременности и особенно — во
время родов.
Одним
из важных показателей нормально развивающейся беременности является
сердцебиение плода. На протяжении всей беременности и особенно во время
родов врачи тщательно следят за сокращениями сердца ребенка, поскольку
частота и характер сердцебиения отражают его общее состояние.
Развитие
сердца — очень сложный процесс. Зачаток сердца у плода закладывается на
4-й неделе беременности и представляет собой полую трубку. Примерно на
5-й неделе возникают первые пульсирующие сокращения, и к 8-9 неделям
сердце становится четырехкамерным (два предсердия и два желудочка),
т.е. как у взрослого человека. Вследствие того что плод не дышит
самостоятельно, а получает кислород от матери, его сердце имеет свои
особенности — наличие овального окна (отверстия между правым и левым
предсердиями) и артериального (боталлова) протока (сосуда, соединяющего
аорту и легочную артерию). Это отличает сердце плода от сердца
взрослого человека. Данные особенности строения сердца способствуют
тому, что кислород поступает во все органы и системы плода. После
рождения ребенка овальное окно закрывается и артериальный проток
спадается.
Для оценки сердечной деятельности плода используются
УЗИ (ультразвуковое исследование), ЭхоКГ (эхокардиография).
аускультация (выслушивание) плода, КТГ (кардиотокография).
УЗИ сердца плода
В
начале беременности сердцебиение плода можно определить с помощью
ультразвукового исследования (УЗИ). В норме при трансвагинальном УЗИ
(датчик вводится во влагалище) сокращения сердца эмбриона
обнаруживаются в 5-6 недель беременности, а при трансабдоминальном УЗИ
(датчик располагается на животе) — в 6-7 недель. В первом триместре
беременности (до 13 недель) частота сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона
меняется в зависимости от срока беременности. В 6-8 недель ЧСС
составляет 110-130 ударов в минуту, в 9-10 недель — 170-190 ударов в
минуту, с 11-й недели беременности и до родов — 140-160 ударов в
минуту. Такие изменения ЧСС связаны с развитием и становлением функции
вегетативной нервной системы (той части нервной системы, которая
отвечает за работу внутренних органов плода). Частота сердечных
сокращений — важный показатель жизнеспособности эмбриона. Так,
неблагоприятными прогностическими признаками являются урежение ЧСС до
85-100 ударов в минуту и увеличение свыше 200 ударов. В этом случае
необходимо проводить лечение, направленное на устранение причины
изменения ЧСС. Отсутствие сердечных сокращений при длине эмбриона свыше
8 мм является признаком неразвивающейся беременности. С целью
подтверждения неразвивающейся беременности проводится повторное УЗИ
через 5-7 дней, по результатам которого ставится окончательный диагноз.
Во
II-III триместрах беременности при проведении УЗИ исследуются
расположение сердца в грудной клетке (сердце расположено слева и
занимает примерно 1/3 грудной клетки при поперечном сканировании),
частота сердечных сокращений (норма — 140-160 ударов в минуту),
характер сокращений (ритмичный или неритмичный). ЧСС на поздних сроках
зависит от многих факторов (движений плода, физической нагрузки матери,
воздействия на мать различных факторов: тепла, холода, различных
заболеваний). При недостатке кислорода ЧСС сначала компенсаторно
увеличивается свыше 160 ударов в минуту (это состояние называется
тахикардией), а затем, при ухудшении состояния плода, становится ниже
120 ударов в минуту (брадикардия).
Для выявления пороков
развития сердца исследуется так называемый «четырехкамерный срез». Это
такое ультразвуковое изображение сердца, при котором можно увидеть
одновременно все четыре камеры сердца — два предсердия и два желудочка.
При обычном УЗИ четырехкамерного среза сердца можно выявить
приблизительно 75% пороков сердца. По показаниям проводится
дополнительное исследование — эхо-кардиография плода.
Эхокардиография плода
Эхокардиография/ЭхоКГ
— это особое ультразвуковое исследование, при котором все внимание
уделяется сердцу. ЭхоКГ — комплексный метод, при котором помимо
двухмерного (обычного) УЗИ используются другие режимы работы
УЗ-сканера: М-режим (одномерное УЗИ, используется только для
обследования сердечно-сосудистой системы) и режим Допплера (применяется
для исследования кровотока в различных отделах сердца). Данное
исследование позволяет исследовать строение и функцию сердца и крупных
сосудов и проводится только по показаниям.
Показаниями для проведения эхокардиографии плода являются:
* возраст беременной старше 38 лет;
* с сахарный диабет у беременной;
* перенесенные во время беременности инфекционные заболевания;
* врожденные пороки сердца (ВПС) у беременной;
* рождение ранее детей с ВПС;
* внутриутробная задержка роста плода;
* выявление изменений в сердце при УЗИ плода (нарушение ритма, увеличение сердца и др.);
* выявление других врожденных пороков или генетических заболеваний, часто сочетающихся с пороками сердца.
Наиболее
оптимальными сроками проведения ЭхоКГ плода являются 18-28 недель
беременности. В более поздние сроки визуализация сердца затруднена,
поскольку уменьшается количество околоплодных вод и увеличиваются
размеры плода.
Аускультация
Еще одним методом оценки
сердцебиения плода является аускультация (выслушивание) сердца плода.
Аускультация сердцебиения плода — это самый простой метод. Для ее
выполнения требуется только акушерский стетоскоп — небольшая трубочка.
Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая
прикладывается к обнаженному животу беременной, к другому концу акушер
прикладывает свое ухо.
Во время схваток врач-акушер определяет сердцебиение плода
приблизительно каждые 15-20 минут.
За
многие годы форма стетоскопа практически не изменилась. Классический
акушерский стетоскоп сделан из дерева, но в настоящее время встречаются
и стетоскопы из пластика и алюминия.
Сердцебиение плода,
прослушиваемое через брюшную стенку, — это один из наиболее важных
показателей жизнедеятельности плода, так как по его характеру можно
оценивать состояние плода.
Сердечные тоны плода прослушиваются
примерно с середины беременности, т. е. с 20-й недели, и реже — с 18-й
недели. По мере прогрессирования беременности сердечные тоны
выслушиваются все более отчетливо. Врач акушер-гинеколог обязательно
выслушивает сердце плода при каждом осмотре беременной и во время
родов. Аускультация сердечных тонов плода проводится в положении
беременной лежа на кушетке.
При аускультации живота беременной
женщины кроме сердцебиения плода определяются другие звуки: кишечные
шумы (нерегулярные булькающие и переливающиеся), сокращения аорты и
маточных сосудов (дующие шумы, совпадающие с пульсом самой женщины).
При аускультации сердцебиения плода врач акушер-гинеколог определяет
точку наилучшего выслушивания тонов, ЧСС, ритмичность и характер
сердечных сокращений. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде
ритмичных двойных ударов с частотой примерно 140 ударов в минуту, т.е.
в два раза чаще, чем у матери. Точка, в которой сердечные тоны
выслушиваются лучше всего, зависит от положения плода в полости матки.
При головном предлежании (когда ребенок расположен головой вниз)
сердцебиение отчетливо прослушивается ниже пупка справа или слева, в
зависимости оттого, в какую сторону повернута спинка плода. При
поперечном положении плода сердцебиение хорошо прослушивается на уровне
пупка, справа или слева в зависимости оттого, в какую сторону обращена
головка ребенка. А если ребенок находится в тазовом положении, то его
сердце лучше выслушивается выше пупка. При многоплодной беременности
после 24 недель сердцебиение отчетливо определяется в разных отделах
матки.
Прослушивая сердечные тоны плода, акушер определяет их
ритмичность: тоны могут быть ритмичными, то есть возникают через равные
промежутки времени, и аритмичными (неритмичными) — через неодинаковые
промежутки времени. Аритмичные тоны характерны для врожденных пороков
сердца и внутриутробной гипоксии (кислородной недостаточности) плода.
Также на слух определяется характер тонов: различают ясные и глухие
тоны сердца. Ясные тоны слышны четко и являются нормой. Глухость тонов
свидетельствует о внутриутробной гипоксии.
Сердцебиение плода может плохо выслушиваться в случае:
* расположения плаценты по передней стенке матки;
* многоводия или маловодия;
* избыточной толщины передней брюшной стенки при ожирении;
* многоплодия;
* повышенной двигательной активности плода.
Во
время родов (схваток) врач-акушер определяет сердцебиение плода
приблизительно каждые 15-20 минут. При этом доктор оценивает
сердцебиение плода до и после схватки, чтобы выяснить, каким образом на
нее реагирует плод. Во время потуг акушер выслушивает сердцебиение
после каждой потуги, поскольку потуги — это очень ответственный период
для плода: во время потуг сокращаются мышцы матки, брюшной стенки и
тазового дна у матери, что приводит к сжатию сосудов матки и уменьшению
поступления кислорода к плоду.
Кардиотокография
С 32-й недели беременности возможно
объективное исследование сердцебиения плода с помощью кардиотокографии
(КТГ). Кардиотокография — это одновременная регистрация сердцецебиений
плода и сокращений матки. Современные кардиомониторы оснащены также
датчиком, позволяющим записывать двигательную активность плода.
С помощью стетоскопа сердечные тоны плода прослушиваются примерно с
середины беременности, т.е. с 20-й недели, и реже — с 18-й недели.
Запись
КТГ проводится в положении беременной на спине, на боку или сидя.
Кардиотокография проводится до родов и во время них. Датчик
закрепляется на животе беременной в месте наилучшего выслушивания
сердечных тонов плода. Запись ведется в течение 1 часа, после чего
оценивается частота сердечных сокращений плода и ее изменение в ответ
на схватки и движения плода.
В ряде женских консультаций,
оснащенных аппаратурой для проведения КТГ, это исследование проводят
всем беременным, но обязательно оно в следующих случаях.
Со стороны матери:
*
гестоз тяжелой степени — осложнение беременности, при котором
повышается артериальное давление, появляются отеки, белок в моче, так
как при этом состоянии нарушается циркуляция крови по мелким сосудам
внутренних органов матери и, следовательно, нарушаются
плодово-плацентарный кровоток и поступление кислорода к плоду;
* наличие рубца на матке;
* лихорадка у матери свыше 38|С;
* наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия);
* индукция (вызывание) родов или родостимуляция при слабости родовой деятельности;
* роды при переношенной или недоношенной беременности.
Со стороны плода:
* многоводие или маловодие;
* преждевременное старение плаценты;
* внутриутробная задержка развития плода;
* нарушения артериального кровотока, выявленные с помощью допплерометрии;
* изменение характера и частоты сердечных сокращений при аускультации.
После
регистрации КТГ оцениваются основная (средняя) частота сердцебиения
плода (в норме — 120-160 ударов в минуту), вариабельность сердечного
ритма (в норме ЧСС может меняться на 5-25 ударов в минуту), изменение
ЧСС в ответ на схватку или движение плода, наличие учащений сердечного
ритма (так называемых акцелераций) и урежений (децелераций). Наличие
учащения сердечных сокращений в ответ на сокращение матки и движение
плода считается хорошим прогностическим признаком. Урежение ЧСС может быть следствием
плодово-плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода, а
также в норме встречается при тазовом предлежании плода. Плохим
прогностическим признаком считается урежение ЧСС менее 70 ударов в
минуту продолжительностью более 1 минуты.
При необходимости (при нарушении состояния плода) КТГ проводится неоднократно во время беременности.
Таким
образом, исследование сердцебиения плода с помощью различных методов
является необходимым на протяжении всей беременности и во время родов,
поскольку позволяет оценить состояние плода и своевременно провести
необходимое лечение и решить вопрос о методе и сроках родоразрешения.
Сердцебиение
плода — это основной показатель жизнеспособности будущего ребенка,
который отражает его состояние и изменяется сразу, как только возникает
какая-либо неблагоприятная ситуация. Именно поэтому врачи контролируют
работу сердца малыша на протяжении всей беременности и особенно — во
время родов.
